Bệnh nhồi máu cơ tim cấp 
ThS. Phạm Như Hùng (Viện Tim mạch quốc gia)

Kỳ II: Các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim là bệnh lý khá phổ biến hiện nay. Ở Mỹ, mỗi năm có đến xấp xỉ 1.300.000 người bị nhồi máu, trong đó có 500.000 người tử vong và hơn 800.000 bệnh nhân phải nhập viện. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim ngày càng tăng. Mỗi năm có hàng nghìn bệnh nhân nhập Viện Tim mạch quốc gia vì nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ tử vong cao cùng những biến chứng nặng nề của bệnh làm nhồi máu cơ tim trở nên một bệnh lý nguy hiểm. Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi xin giới thiệu một số biến chứng của nhồi máu cơ tim.

Những biến chứng có thể điều trị bằng nội khoa
Rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp thất
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim khoảng 90% là có ngoại tâm thu thất, trong đó 10% có tim nhanh thất và 15% có rung thất. Tim nhanh thất và rung thất là những rối loạn nhịp rất nguy hiểm đe dọa tính mạng bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Những rối loạn nhịp thất này thường xuất hiện ngay vài phút đầu của nhồi máu cơ tim. Lidocaine là thuốc tốt nhất cho điều trị rối loạn nhịp thất ở những bệnh nhân này. Trường hợp rung thất là tình trạng tối cấp cứu, phải sốc điện ngay lập tức trước khi làm các cấp cứu khác.
Nhịp chậm
Nhịp chậm hay gặp nhất là blốc nhĩ thất. Có thể gặp các loại loạn nhịp khác là nhịp chậm xoang hoặc ngừng xoang. Nhịp chậm có thể do tắc mạch máu nuôi nút xoang và đường dẫn truyền trong tim (những trung tâm chủ nhịp để duy trì nhịp tim cho quả tim đập bình thường). Một số trường hợp là do tăng phản xạ phế vị thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của nhồi máu cơ tim. Khi nhịp tim quá chậm, có thể dùng atropine. Nếu không có kết quả, có thể phải đặt máy tạo nhịp tạm thời.
Rối loạn nhịp nhĩ
Tất cả các loại rối loạn nhịp nhĩ có thể gặp trong nhồi máu cơ tim như ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ và rung nhĩ. Những rối loạn này là do hậu quả của suy tim do nhồi máu cơ tim. Các rối loạn nhịp nhĩ thường có xu hướng tự hết. Các thuốc điều trị hay dùng là digoxin, chẹn bêta, verapamil.
Nhịp tư thất gia tốc
Thường xuất hiện ở giai đoạn tái tưới máu ở vùng bị nhồi máu, có thể tự phát hoặc sau dùng các thuốc tiêu huyết khối và các biện pháp can thiệp mạch vành. Các rối loạn nhịp này phần nhiều không cần phải điều trị trừ khi nhịp quá chậm hoặc có rối loạn huyết động. Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp này là cho atropine hoặc tạo nhịp nhĩ.
Ngừng tim
Ngừng tim trong nhồi máu cơ tim phần lớn là do rung thất, nhưng cũng có thể do vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ. Khi có ngừng tim phải cấp cứu tối khẩn cấp. Nếu rung thất phải tiến hành sốc điện ngay lập tức. Trường hợp vô tâm thu đa phần là do liệt tim. Cấp cứu thường ít hiệu quả. Lúc đó phải cho ngay epinephrine tiêm thẳng vào tim. Có thể thử đặt máy tạo nhịp nhưng thường ít có kết quả. Phân ly điện cơ có khi là một dạng nặng của sốc tim hoặc có thể do thủng tim gây ép tim cấp.
Suy tim và sốc tim
Độ nặng nhẹ của suy tim trong nhồi máu cơ tim liên quan đến mức độ vùng nhồi máu cơ tim. Vùng nhồi máu càng lớn, mức độ suy tim càng nhiều. Điều trị suy tim trong nhồi máu cơ tim cũng không khác biệt với điều trị suy tim thông thường.
Sốc tim trong nhồi máu cơ tim có tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ tử vong rất cao, khoảng 50%. Thường xuất hiện trong 12 giờ đầu của nhồi máu cơ tim.
Giãn và phình vách tim
Giãn và phình vách tim hay xuất hiện ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 sau nhồi máu cơ tim. Giãn và phình vách tim thường hay có các biến chứng kèm theo như rối loạn nhịp hoặc suy tim. Phát hiện giãn và phình vách tim có thể qua điện tâm đồ và siêu âm tim.
Biến chứng huyết khối
Huyết khối buồng tim thường thấy ở khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước. Huyết khối này có thể phát hiện khi làm siêu âm tim. Huyết khối trong buồng tim có thể hình thành bất chấp việc chúng ta có dùng thuốc tan huyết khối trước đó. Những huyết khối trong buồng tim có thể gây ra những hậu quả tắc mạch các nơi như tai biến mạch máu não, tắc mạch chi... Những bệnh nhân bị biến chứng này bắt buộc phải dùng thuốc chống đông kéo dài, hay dùng là warfarin.
Viêm màng ngoài tim và hội chứng Dressler
Viêm màng ngoài tim hay gặp ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim diện rộng. Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cũng có biểu hiện đau ngực làm chúng ta dễ nhầm với cơn đau ngực tiếp tục hoặc tái phát của nhồi máu cơ tim. Có thể phát hiện viêm màng ngoài tim bằng nghe thấy tiếng cọ màng tim.
Tràn dịch màng tim cũng có thể gặp sau nhồi máu cơ tim, tuy nhiên tràn dịch màng tim thường số lượng ít.
Viêm cơ tim và tràn dịch màng tim sau nhồi máu thường chỉ cần dùng aspirin là đủ. Những thuốc kháng viêm như prednisone hoặc ibuprofen, indomethacin không nên dùng do chúng có thể làm mỏng thành tim sau nhồi máu.
Hội chứng Dressler là một viêm màng ngoài tim xuất hiện muộn sau một tuần đến một vài tháng nhồi máu cơ tim. Nguyên nhân của hội chứng này là do phản ứng miễn dịch sau nhồi máu cơ tim.

Biến chứng có thể điều trị bằng phẫu thuật
Ngược với sốc tim và suy tim do vùng nhồi máu quá lớn, một số những biến chứng về giải phẫu cũng có thể gây ra sốc tim và suy tim mà chỉ có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Những bệnh nhân này nếu không được phẫu thuật thì đa phần là tử vong.
Thủng vách thất
Thủng vách thất thường gặp từ 0,5-1% bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Một hình ảnh tổn thương bệnh lý điển hình ở những bệnh nhân này là nhồi máu cơ tim trước vách. Chẩn đoán thường rất dễ khi đột nhiên nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn IV cạnh ức. Chẩn đoán xác định qua siêu âm tim. Khi phát hiện thủng vách thất nên tiến hành phẫu thuật.
Hở van hai lá
Hở van hai lá trong nhồi máu cơ tim là một biến chứng nặng do bệnh nhân bị hở van hai lá cấp. Biến chứng này hay do đứt cột cơ sau dưới. Ta có thể phát hiện biến chứng này khi đột nhiên nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm sau khi bệnh nhân bị nhồi máu. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim. Bệnh nhân có biến chứng này có chỉ định mổ cấp cứu. Khi mổ những bệnh nhân này nhiều khi hay phải thay van hai lá.
Thủng tim
Khoảng 2% bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thủng tim. Phần lớn xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau nhồi máu, ít khi có triệu chứng báo trước. Bệnh nhân thường đột ngột bị tụt huyết áp và xuất hiện những triệu chứng của ép tim cấp.
Phình thất trái
Thường có chỉ định mổ khi phình vách liên thất có tụt áp. Thường bị vùng phình lớn ở thành trước tim
Kỳ III: Các biện pháp điều trị NMCTC ưu việt nhất hiện nay

ThS. Phạm Như Hùng